중장년 남성들에게 흔히 발생하는 전립선비대증. 요즘은 약물치료 외에도 전립선결찰술(예: 스팀 결찰술, 레이저 치료 등)을 선택하는 경우가 많아졌습니다. 하지만 비급여 항목이 많다 보니 실손보험 청구 시 ‘조사대상’으로 분류되기도 하는데요, 오늘은 전립선결찰술 실손보험 보상받는 핵심 포인트를 정리해 드립니다.
*전립선결찰술이란?
**전립선결찰술(Prostatic Urethral Lift)**은 전립선 비대증으로 인한 배뇨장애를 완화하는 시술입니다. 기존 수술보다 입원이 짧고 회복이 빠르며 비침습적이라는 장점이 있지만, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 시술로 분류되는 경우가 많습니다.
👉 대표적인 시술 예시:
- 스팀 결찰술 (리줌/Rezūm)
- 레이저 결찰술
- 전립선 스텐트 삽입술
이런 시술들은 의료기관마다 수백만 원이 소요되며, 이 비용을 실손보험으로 청구하는 분들도 많습니다.
*실손보험 청구 가능할까?
결론부터 말하자면, 실손보험 청구는 가능하지만 보상이 100% 되는 것은 아닙니다.
보험사는 최근 비급여 치료에 대한 ‘과잉진료’ 우려로 전립선 관련 치료를 조사대상으로 분류하고 있습니다.
✔ 조사대상으로 분류되는 경우란?
- 비급여 수술을 받은 경우
- 입원 없이 외래로 고가 치료를 받은 경우
- 특정 의료기관에 청구 건이 몰린 경우
이런 조건에 해당되면 ‘보험금 조사대상 통보’ 문자를 받게 됩니다.
*전립선결찰술 실손보상이 가능하려면?
실손보험에서 전립선결찰술 치료비를 보상받기 위해서는 의료적으로 타당한 사유와 기준을 충족해야 합니다. 다음 조건을 만족할 경우, 보험사 심사에서도 보상 가능성이 높아집니다.
✔ 실손 보상을 위한 주요 기준
- 연령이 50세 이상일 것
→ 전립선비대증은 주로 중장년층 이상에서 발생하며, 50세 미만인 경우 치료의 타당성에 대한 의심을 받기 쉬움 - 전립선 용적이 100cc 미만일 것
→ 초음파 검사 또는 MRI 검사로 측정되는 전립선 크기는 시술 필요성을 판단하는 중요한 기준입니다.
→ 100cc를 초과하면 결찰술보다 다른 수술(예: TURP)이 더 적합하다고 판단될 수 있음 - IPSS 점수가 8점 이상일 것
→ IPSS(국제 전립선증상점수)는 배뇨 증상의 정도를 나타내는 지표로,
8점 이상이면 중등도 이상의 증상으로 간주되어 치료 필요성이 인정됩니다.
→ IPSS 설문지는 진단서에 첨부하거나 제출 시 포함하는 것이 유리합니다. - 외측엽 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 경우
→ 전통적인 내시경 수술(TURP 등)을 거부하고 덜 침습적인 결찰술을 선택한 경우도 보상의 타당한 사유로 인정받을 수 있습니다.
→ 단, 이 경우에도 의사의 판단과 설명서가 함께 있어야 합니다.
⚠ 이런 경우 보상 거절 가능성 있음
- 의료기기 시술만 진행되고 명확한 진단 근거가 없는 경우
- 병원에서 보험청구를 유도하거나 패키지 진료를 권유한 경우
- 동일 병원에서 반복적으로 유사한 청구가 이루어진 경우
의료분쟁조정위원회나 금융감독원 민원 접수도 가능하니 억울한 경우 포기하지 마세요.
*실손보험금 부지급 사례
실제 전립선결찰술을 받은 뒤 실손보험금을 청구했지만 지급이 거절된 사례도 존재합니다. 다음은 대표적인 부지급 사례입니다.
▶ 사례 1: 명확한 진단 근거 부족
- 60대 남성 A 씨는 비뇨기과에서 전립선 스팀 결찰술을 받고 300만 원 상당을 실손보험으로 청구했으나, **보험사에서 "의학적 필요성이 부족하다"**는 이유로 지급 거절.
- 사유: 진단서에 객관적인 검사 결과(요속검사, 초음파 등) 없이 단순 증상만 기재되어 있었음.
▶ 사례 2: 병원의 과잉청구 의심
- B 씨는 입원 없이 외래에서 시술을 받고, 보험청구 서류도 병원에서 모두 대행해 준 상황.
- 보험사는 해당 병원이 반복적으로 고액 비급여 치료를 청구한 사례가 많다며 조사대상으로 분류, 이후 보험금 전액 부지급 결정.
- 사유: 병원과 환자가 보험금 수령을 위한 ‘패키지 시술’을 진행한 것으로 판단.
▶ 사례 3: 시술 시점과 진단 시점이 지나치게 가까움
- 50대 남성 C 씨는 다른 병력 없이 단순히 “배뇨가 불편하다”는 이유로 바로 전립선결찰술 시행.
- 보험사는 진단 → 치료까지 이틀 만에 이뤄진 점을 근거로 충분한 약물치료 시도나 대안이 없었다고 판단, 부지급 처리.
마무리: 보험금은 “받을 수 있습니다”
전립선결찰술은 보장성의 범위에서 합당한 치료 근거가 있을 경우 실손보험 보상 가능합니다. 다만 보험사의 심사 기준이 까다로워진 만큼, 진단서와 진료기록 등 서류 준비가 철저해야 합니다.
보험금을 청구하시기 전에 꼭 병원과 상담 후 서류를 충분히 확보하고, 보험사와의 소통도 꼼꼼히 기록해 두세요.